“Düne dönmenin faydası yok, çünkü o zamanlar farklı bir insandım.” Alıce

Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in posts
Search in pages
yukarı

Çok Uzun Süre Bizimle: Covid-19

Umutlarınızı yok etmek istemeyiz fakat ne sürü bağışıklığı ne de hergün haberlere denenmeye başlamasıyla konu olan zayıf bir aşı önüne geçebilirmiş Covid19’un. Tarihte de dünyanın başına gelen her salgında hemen bu iki yöntem tartışılmış ancak sadece gerçekten etkili olan bir aşı bu işi durdurabilirmiş National Geographic’ten Nsikan Akpan’ın makalesine göre. Peki ama sürü bağışıklığı terimi nereden yerleşmiş dilimize?

Yüzde 50 etkinliğe sahip bir aşı, yüz binlerce kişiyi hastaneye yatışlardan, kronik sağlık sorunlarından ve ölümden kurtarabilirdi – ancak herkes aşıyı olsa bile kendi başına sürü bağışıklık eşiğine ulaşamazdı. En güvenlisi, yüzde 75’in üzerinde etkinliğe sahip bir aşıdır.”

Bu kanıya nasıl vardıklarını, makaleyi özetleyerek anlatalım. Edward Jenner, Louis Pasteur ve William Farr gibi hastalıkta erken tanı savaşçılarının fikirleri, yeteri kadar insanın aşılanmış olmasının bir hastalığı ortadan kaldırabileceği yönündeymiş. 20. yüzyılın başlarında veteriner hekimlerin de hayvanlarla bu konuda çokça araştırma yapması üzerine insanlar “sürü bağışıklığı” terimini icat etmiş. 1920’lere gelindiğinde, yüzbinlerce fareyle yapılan zekice araştırmalar, bu fikri ana akıma taşımış ve bağışıklık popülasyonu oluşturmanın yıkıcı bir salgını önleyebileceği konusunda dünyaya umut vermiş.

Ancak bağışıklığı savunan ve araştıran öncüler bile, onu pratikte nasıl kullanacakları konusunda emin olamamışlar. Bu muamma, çiçek hastalığı, çocuk felci ve kızamık gibi birçok hastalık savaşında daha devam etmiş. Ve şimdi, COVID-19 salgını dünyanın birçok yerinde gelişmeye devam ederken, sürü bağışıklığı yine tartışmanın bir parçası.

Bazı önde gelen liderler, insanlara doğal yollardan SARS-CoV-2 koronavirüs bulaştıkça yaratılan sürü bağışıklığının toplumu çalışma düzenine kavuşturmak için yeterli olup olmayacağını merak ediyor. Kanıt için, New York City gibi, sakinlerin yaklaşık yüzde 20’sinin enfekte olduğu ve vaka yükünün aylardır düşük olup sabit kaldığı merkez üslerine işaret ediyorlar. Bu sürekli iyileşmenin sürü bağışıklığının bir ürünü olduğunu savunuyorlar. Ancak bir matematiğe, salgınlarla ilgili geçmiş deneyimlere ve devam eden salgından ortaya çıkan kanıtlara dayanmayan bu iddia bir hayal ürünü.

Yale Halk Sağlığı Okulu’nda hastalıkların matematiksel modellemesinde uzmanlaşan bir epidemiyolog olan Virginia Pitzer, ” New York’ta yeterli sürü bağışıklığına ulaşmış olsaydık, olayların sabit kalmamasını değil, devam etmesini beklerdiniz.” diyor.

Gerçek şu ki, şimdiye kadar harcanan küresel sermayeye rağmen hala bir şey değişmedi, koronavirüsün neden olduğu enfeksiyon etki etmeye devam ediyor. Salgını kontrol altına almak için doğal enfeksiyon olan aşıya yatırım yapmak, aylarca, hatta yıllarca, vakaların azaldığı ve sonra tekrar ortaya çıktığı korkunç bir döngüye yol açarmış. Bu bir toplumu korumayı sağlasa bile, her doğan çocukla sürekli olarak aşınır ve daha önce enfekte olmuş kişilerde de bağışıklık bir süre sonra yok olurmuş grip aşısında olduğu gibi.

Şimdiye kadar sadece iki bulaşıcı hastalık ortadan kaldırılabilmiş; insanlarda çiçek hastalığı belası ve sığır kaynaklı bir mikrop türü. Bilinen diğer tüm rahatsızlıklar – kuduz, cüzzam ve hıyarcıklı veba gibi “eski dünya salgınları” da ya insan müdahalesi yoluyla yönetilmiş ya da kontrolsüz geçip gitmiş. Ancak Pitzer, “COVID-19’un basitçe doğal bağışıklık kazandırma yoluyla tamamen ortadan kalktığını görmemiz pek olası değil; ama bunun üzerine oldukça etkili bir aşı eklersek, o zaman teorik olarak virüsü ortadan kaldırmamız veya en azından kontrol altına almamız mümkün,” diyor.

Ulusal Tıp Akademisi’nin 2 Ekim’de yayınlanan 237 sayfalık bir raporu, böyle bir aşının eşit bir şekilde nasıl dağıtılacağıyla ilgilenirken, bu sürecin ne kadar zor olacağını da gösteriyor. Aşının bulaşmayı durdurmak için ne kadar iyi olması gerektiğini anlatmak çok önemli bir adım olacaktır. ABD dahil büyük sağlık kurumları Gıda ve İlaç İdaresi ve Dünya Sağlık Örgütü, bir COVID-19 aşısının onaylanabilmesi için en az yüzde 50 etkili olması gerektiğini söylüyor, bu ölçüt, koruyucu sürü bağışıklığı oluşturmak için aslında çok düşük olacak.

City University of New York School of Public Public Health Computational and Operations Research (PHICOR) profesörü ve yönetici direktörü Bruce Y. Lee, “Bu belirli eşiğin altındaki bir aşının yararlı olmayacağı anlamına gelmiyor” diyor. “Ancak artık sosyal mesafeyi ve diğer şeyleri yapmak zorunda olmadığınız bir durumda olmak istiyorsanız, aşının gerçekten yüzde 80’in üzerinde etkili olması gerekir.”

Sürü bağışıklığından bahsettiğimizde ne demek istiyoruz?

Sürü bağışıklığının salgınlarla mücadeledeki kökenleri 1920’lerde İngiltere’deki Manchester Üniversitesi’ne uzanıyor. Oradaki bir laboratuvarın içinde, yapılan fare deneyinde (yılda yaklaşık 15.000 fare ile) fareler engellerin içinden koşarak geçmiş. Her biri yaklaşık 30 cm genişliğindeki karmaşık bölmeler, kemirgenlerin fare şehri olarak tasarlanan “Lilliputian” maketi etrafında serbestçe hareket etmelerine izin veren silindirik tünellerle birbirine bağlanmış. Ancak bazen, modellenen fare şehirleri, projenin liderleri William Whiteman Carlton Topley ve Graham Selby Wilson tarafından kasıtlı olarak başlatılan salgın hastalıklara maruz kalmış. Bir şehrin üyeleri ölümcül bakterilere maruz kalırken, ayrı bir şehirdekiler tehlikeli mikropla birlikte aşı dozlarını almış. İkilinin 1923’te yayınlanan bulguları, bir popülasyonun bir kısmındaki bağışıklığın bir salgını yavaşlatabileceğini ve duyarlı bireyleri koruyabileceğini gösteriyor.

Londra Hijyen ve Tropikal Tıp Okulu’nda bulaşıcı hastalık epidemiyolojisi profesörü olan ve sürü bağışıklığının kökenleri hakkında kapsamlı yazılar yazan Paul Fine, “Buna deneysel epidemiyoloji adını verdiler” diyor. Topley ve Wilson, öğrenciler tarafından hala kullanılan bir ders kitabı aracılığıyla fikrin popülerleşmesine yardımcı olmuşlar.

Yine de bugün çoğu insan sürü bağışıklığını tartıştığında, gerçekten “sürü eşiği teoremi” olarak bilinen şeyden bahsediyorlar. Bilim insanlarının, hastalık bulaşmasını durdurmak için nüfusun yüzde 75’inin COVID-19’a karşı bağışık olması gerektiğini söylediklerinde bahsettikleri şey budur ve hesaplaması şaşırtıcı derecede basittir: Diyelim ki dünyada, tüm nüfusun duyarlı olduğu bir mikrop var. Ve diyelim ki, enfekte olmuş bir kişi, onu ortalama olarak dört kişiye daha iletecek. Salgını önlemek için de en fazla bir kişiye bulaşması gerekiyor. Bu dört kişiden ancak üçünün bağışıklığa sahip olduğu bir ortamda, dört yüze de hapşırırsa mikroplu kişi, bir kişi hasta oldu. Yani sürü bağışıklığına ulaşmak için yüzde 75’lik bir eşik gereklidir.

Farklı virüslerin kendi üreme numaraları vardır, bu nedenle her birinin kendi sürü bağışıklık eşiği vardır. Kızamık için matematiği tekrar deneyin, bir vakanın duyarlılığı 18 kişiyi enfekte edebilir ve yüzde 94 alırsınız. Çocuk felcinin R-sıfır değeri yedi, yani eşiği yüzde 85. Bu yüzdeler, toplu aşılama için hedef görevi görür. Bunları başarırsanız, toplumunuzdaki yeterli sayıda insan korunacaktır, böylece mikrop taşıyan bir yabancı, sürekli bir salgını tetikleyemez.

Eşik teoreminin temelleri 20. yüzyılın başlarında ortaya çıkarken, 1950’lerde Afrika’da sıtmayı incelerken üreme sayısını ilk kullanan İngiliz epidemiyolog George Macdonald oldu. Bu kıtada, bu konsepte sıkı sıkıya bağlı kalmanın neden olduğu bir kör nokta yakında keşfedilecekti.

Neden toplu aşılama tek başına çiçek hastalığını yenemez?

ABD’de 16 yaşında gönüllü bir itfaiyeci olan 1936 doğumlu William Foege sonunda milyonlarca insanı çiçek hastalığı belasından kurtaracak temel bir ilkeyi öğrendi: “Yakıtı alevlerden ayırın ve yangın dursun”. İlerde ünlü epidemiyolog olacak olan Foege, geçmişte yaptığı itfaiyecilik tecrübelerini sıklıkla tıpa indirgeyecek. Kendisi 1962’de Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri ve sonunda Nijerya’da Salgın İstihbarat Servisi görevlisi olarak görevlendiriliyor.

Üç yıl önce, Birleşmiş Milletler, Dünya Sağlık Meclisi ve DSÖ çiçek hastalığına karşı küresel bir yok etme kampanyası başlatmıştı. Kitlesel aşılama programı, hastalığı Avrupa ve Kuzey Amerika’da hızla bastırdı, ancak yaklaşık on yıl sonra, hastalık Afrika, Asya ve Güney Amerika’nın çoğunda endemik kaldı ve her yıl on binlerce vaka rapor edildi. Virüs, hem kırsal alanlarda hem de iltihaplanabileceği yüksek yoğunluklu şehirlerde saklanma yerleri bulmaya devam etti ve aşının bağışıklığının yalnızca beş yıl sürdüğü düşünüldüğünde, nihayetinde hastalıksız alanları tehdit etti.

4 Aralık 1966’da, Ogoja’nın güneydoğu Nijerya bölgesindeki bir misyoner, yeni bir olası salgın konusunda uyarmak için Foege’ye telsizle haber verdiğinde, Foege ve çiçek hastalığı birimi bir köyde dört vaka olduğunu doğruladı – ancak hemen bir ikilemle karşılaştı. Standart protokol, köyde vakaların olduğu yerden belli bir yarıçap çizilerek o alanda olan herkesin aşılanmasını gerektiriyordu, ancak ekibin yeterli dozu yoktu. Doğaçlama yapmaları gerekecekti.

“Ölümsüzlüğe meyilli çiçek hastalığı virüsleri olsaydık, soy ağacımızı genişletmek için ne yapardık? Elbette cevap, üremeye devam etmek için en yakın duyarlı kişiyi bulmak” diyor Foege.

Bilinen vakalarla temasa geçme olasılığı en yüksek olan kişilerin izini sürmeyi ve aşılamayı seçtiler. “Çember aşılama” veya “gözetleme-kontrol altına alma” olarak adlandırılan bu strateji, önümüzdeki sekiz yıl içinde çiçek hastalığının son kalelerinin temizlenmesine yardımcı oldu. Şimdilerde filyasyon adı altında yaptıkları da tam olarak bu.

Sürü eşiği teoreminde zıt bir uygulama yapmıştı. Bu temel denklem, bir popülasyondaki herkesin birbiriyle eşit derecede temas halinde olduğunu varsayar ve aynı şekilde bulaşıcı bir virüs yaydığını kabul eder.

Columbia Üniversitesi Mailman Halk Sağlığı Okulu’nda epidemiyolog olan Jeffrey Shaman, “Covid 19 vakalarına baktığımızda gerçek dünya bu varsayımları ihlal ediyor” diyor. Genç yetişkinler, daha fazla insanla temasa geçtikleri için yayılmanın büyük bir kısmını yönlendiriyor. Bu eşit olmayan enfeksiyon riski – veya heterojenlik – sıcak ve soğuk viral yayılma noktaları oluşturuyor. Bir halk sağlığı ekibi daha az dozdaki aşı ile bir salgını kontrol edebiliyorlar.

1971’de, John Fox adlı bir epidemiyolog, heterojen yayılma konusunda sürü bağışıklık modellerini formüle etmeye başlıyor ve on yıllar sonra da halk sağlığı araştırmacıları için hala standart bir uygulama oluyor o formül. Uygulama, itfaiyecilerin şiddetli bir orman yangını etrafını sarmak için ağaçları, çalıları ve diğer yanıcı kalıntıları nasıl temizlediğine benzetiliyor.

1977’de CDC direktörü olarak görev yapmaya devam eden Foege, “Yakıtı virüsün bir adım ötesine götürerek bir ateş hattı inşa ettik” diye yazıyor, aynı yıl çiçek hastalığı Afrika’dan da yok ediliyor. Şu anda Ulusal Akademiler raporunun arkasındaki panelin eş başkanı ve Atlanta’daki Emory Üniversitesi’nde uluslararası sağlık alanında saygın bir emekli profesör kendisi.

Foege, raporu açıklayan 2 Ekim’de düzenlediği basın toplantısında “Bilim felsefesi cehalet duvarlarını yıkmaktır.Tıbbın arkasındaki felsefe, bu gerçeği her hasta için kullanmaktır, ancak halk sağlığının arkasındaki felsefe, bu gerçeği herkes için kullanmaktır.” Diyor. Ancak, ateş hatları hakkındaki ifşası, teorem eşiği ve toplu aşılama hedeflerinin öngördüğüne göre, bu,  genel olarak daha az insanın bağışıklık kazanması gerektiği anlamına geliyor. Bugün, bu fikir yanlışlıkla COVID-19’u güvenli bir şekilde engellemek için doğal enfeksiyon yoluyla daha düşük bir eşik elde edilebileceği şeklindeki bir yanlış kanıya yol açmış.

COVID-19 ile geleceğimiz, bize bağlı

14 Ağustos’ta İsveç’teki Stockholm Üniversitesi’nde matematikçi olan Tom Britton ve diğer iki bilim adamı, sosyal aktivitenin sürü bağışıklık eşiğini nasıl etkileyebileceğini tahmin eden bir Science modeli yayınladı. Y kuşağının yaşlı insanlara göre virüsü daha kolay yayacağı varsayımıyla başladılar işe. Britton’ın ekibi yüzde 43’lük bir sürü eşiğine ulaştı. Bu klasik denklemi kullandığınızda elde ettiğiniz yüzde 60 ila 75’in çok altında. Yani onların çalışmasına göre sosyal aktiviteye normal düzenimizdeki devam edersek ancak %43’lük bir sürü bağışıklığı elde edebiliyoruz.

Britton, “Modelimizdeki sayının gerçekte geçerli olduğunu iddia etmiyoruz,” diye uyarıyor ve modelin yalnızca hastalığa bağlı bağışıklığın ne kadar rol oynayabileceğini gösterdiğini ekliyor. “Makalemizin, insanların kendilerini rahat hissetmelerine ve şunu söylemesine neden olmasını istemiyoruz: Kısıtlamaları atlayalım ve sürü dokunulmazlığını bekleyelim.”

Columbia Üniversitesi’nden Shaman’a göre heterojenlik modellemesinin bir başka sınırlaması, hiç kimsenin mikropların sokaktaki insanlar arasında nasıl yayıldığını gerçekten bilmemesi, bu nedenle bu azaltılmış eşiklerin gerçek yaşam için ne anlama geldiğini söylemek zor. “Heterojenlik de, alınan önlemler nedeniyle zaman içinde sürekli değişiyor. Uzaktan çalışma, okulların kapatılması, maskelerin takılması, virüsün beslediği tüm normal etkileşimleri bozuyor. Bu, manzarayı tamamen değiştirir.” diyor Shaman.

Dahası, Covid19’un yoğun yaşandığı iki farklı bölgede yapılan son araştırmalar, klasik sürü teoreminin geçerli olabileceğini öne sürüyor. Katar nüfusunun yüzde 60’ı göçmen işçi. “Neredeyse hepsi erkekler ve Güney Asyalı ”diyor Shaman. “Yatakhane tarzı konutlarda yaşıyorlar. Kafeterya tarzı ortamlarda yemek yiyorlar. Etkileşimleri anlamında, muhtemelen elde edebileceğiniz kadar homojenleşmiş durumdalar.” Temmuz ayında araştırmacılar, geçmiş enfeksiyonun bir işareti olan antikorlar için bu popülasyonları incelemeye başlamış. Genç yetişkin olan bu işçilerinin yüzde 60 ila 70’inin COVID-19’a yakalandığını ve bağışıklık kazandığını tespit etmişler. Ülkenin bu yaz sınırlarını yeniden açmasına rağmen ülkedeki vakalar düşük kalmaya devam etmiş.

Ayrı bir çalışma, Brezilya’nın Manaus kentinin eşiğe ulaştığını ve bu yaz, koronavirüsün nüfusunun yüzde 44 ila 66’sına bulaşmasının ardından salgını hafiflettiğini bildirdi. Ancak yine de çıkmaya devam eden yeni vakalar, şehir halkının koronavirüse karşı bağışıklığın azalması durumunda ne olacağına dair soruları gündeme getiriyor.

Araştırmacalara göre; bazı yerler doğal yollarla sürü bağışıklık eşiğine ulaşsa bile virüs geri sıçrayacak. Bu savunmasızlık, bağışıklık savunması olmadan doğan ve bu nedenle hastalığı kapıp yaymaya yatkın olan çocuklar tarafından güçlendirilecek. Shaman, bağışıklığın azalmasıyla ilgili başka bir endişenin şiddetli semptomlarla sonuçlanan sıkça tekrar edecek enfeksiyonlar olacağını söylüyor. “Bu, yakın zamanda bunun bitmeyeceğini ve önceden maruz kalmanızın hastaneye yatma şansınızı azaltmadığını gösterir” diyor. Dünya çapında ciddi bir “yeniden enfeksiyon” bildirilmiş olsa da, henüz bunun geniş ölçekte gerçekleştiğine dair bir kanıt yok.

Eğer toplum bu kasvetli olasılıkların üstesinden gelmek ve sosyal mesafe olmadan ve maske takmadan hayata dönmek istiyorsa, kısırlaştırıcı bağışıklığı yeterli miktarda sağlayan bir aşıya ihtiyacı var.

Temmuz ayında COVID-19 aşısının etkililik hedefleri hakkında bir araştırma makalesinin ortak yazarı olan CUNY’den Lee, “Tatlı nokta yüzde 80 diyebilirim” diyor. FDA ve WHO tarafından belirlenen minimum yüzde 50’lik standart, herkes aşılanırsa nüfusun yalnızca yarısını koruyacaktır. Bu, COVID-19 için yüzde 60 ila 75 teorem eşiğinin oldukça altına düşüyor. Böyle bir senaryo, bulaşma verimliliğinin yüzde 20 ila 60 arasında değişme eğiliminde olduğu mevsimsel grip aşısına benzer. Toplu aşılama gribi durdurmaz, ancak toplum üzerindeki hastalık yükünü azaltır. Lee, “Pazara ilk ulaşan aşının bu etkinlik seviyelerine ulaşamayacağını herkese açıkça belirtmeliyiz” diyor. “Bir solunum virüsü için bu kadar yüksek verimi elde etmek o kadar kolay değil.”
Çünkü mevcut aşılar yalnızca hastalığın semptomlarına karşı koruma sağlayan “işlevsel bağışıklık” sağlasalar bile onaylanabilecekmiş. Devam eden COVID-19 aşı denemeleri, aşı adaylarının bulaşma üzerindeki etkisini tahmin etmek için tasarlanmamış. Açıkladıkları gibi, ilk öncelik, en savunmasız insanların, özellikle önceden kronik hastalığı olan yaşlıların ve ön safta yer alan sağlık görevlilerin ve ilk müdahale ekiplerinin ölmesini önlemek. Kısaca Lee, “Odak noktamızın çoğu normale dönüş üzerineydi ve bu tür bir beklentiye sahip olamayız” diyor.
Kaynak:
National Geographic

YORUM YAP